После прохождения психодинамического лечения, с личностью пациента происходят кардинальные трансформация: изменяется восприятие себя и мира, построение отношений с другими людьми, объяснение событий и ситуаций. Заканчивая терапевтический процесс, пациенты, как правило, всегда обсуждают то, как изменилось его понимание себя, какие новые адаптивные формы поведения он включил в свой набор навыков и от чего отказался, каким стало настроение и, наконец, как оно влияет на его субъективную самооценку.
Но что происходит на биологическом уровне в мозге пациентов, которые успешно завершили курс психотерапии?
В литературе давно описаны трансформации, которые являются результатом различных психотерапевтических действий и вмешательств в процессе терапии. Изменения на уровне поведения, когнитивные функции, убеждений и аффектов. Однако, какие изменения происходят на психофизиологическом уровне или, точнее, что происходит в мозге человека, который, достигнув своих целей, “выходит в мир”.
Что происходит на уровне нейронов?
В поисках ответа на вопрос, поставленный в названии, следует начать с краткого описания того, что такое психодинамическая терапия и каковы ее принципы. Когда Фрейд начал свою знаменитую аналитическую работу более ста лет назад, он, вероятно, не ожидал, что обнаружит. Он был первым исследователем, который заметил влияние бессознательного на человеческий опыт и действия. По его мнению, все, что люди делают, чувствуют или даже думают, имеет свое начало в бессознательной, постоянной борьбе внутренних побуждений и конфликтов. И эта борьба напрямую влияет на принимаемые решения совершенно неосознанно.
Как Фрейд (и его преемники) понимали терапевтическую работу?
По их мнению, такая работа заключается в постепенном перемещении информации бессознательного в сознание. Следовательно, понимание и переработка возникающих эмоций и чувств являются ключом к улучшению опыта и качества жизни. По мнению психоаналитиков, информирование сознания имеет важное терапевтическое значение. Поэтому работа с бессознательным, в сочетании с другими лечебными факторами (например, хорошими терапевтическими отношениями), являются ключом к устранению симптомов и излечению пациента. И Фрейд (хотя он был неврологом по образованию) и те, кто следовал по его стопам, скорее, не задавали себе вопросов о том, что происходит в мозге пациента на функциональном и физиологическом уровне. Их интересовали только психические процессы во время терапии, процессы, которые они могли бы изучить и проанализировать с помощью свободных ассоциаций и потока мыслей пациента.
Хотя Фрейд, вероятно, был знаком с исследованиями Паркинсона, Брока, Гольджи, Каяна или Лоуи о структуре и функционировании мозга, он, похоже, не интересовался биологической, физиологической стороной процесса психотерапии. Анализируя пациента, Фрейд не знал о существовании нейромедиаторов. Поэтому он не мог изучить их влияние на мозг человека. Тогда еще не было известно ни о нейротрансмиттерах, ни о гормонах, исследования которых только начались во времена Фрейда, а название «гормон» было дано в 1905 году английским физиологом Эрнестом Старлингом.
Первую работу по физиологии мозга, точнее, воздействию химических веществ на импульсную проводимость в клетках, провел уже упомянутый Отто Лоуи. Подвергая сердце лягушки воздействию ацетилхолина, он показал, что данное соединение оказывает прямое влияние на проводимость блуждающего нерва, что приводит к изменению скорости работы сердца. Сегодня такие вещества, влияющие на нервные связи, называются нейротрансмиттерами.
Помимо нейротрансмиттеров мы также различаем гормоны. Это химические вещества, выделяемые эндокринными железами или тканями. Их функция состоит в том, чтобы регулировать деятельность и изменять структурные особенности тканей, лежащих вблизи места секреции или удаленных от тех зон, до которых они достигают через кровь. Современная наука объединяет эффекты гормонов и нейротрансмиттеров простым способом: гормоны + нейротрансмиттеры = поведение организма. Это влияние на людей описывается Кляйбером: «Гормоны играют фундаментальную роль в нейротрансмиссии – взаимодействии химических веществ в мозге с нервными клетками мозга. Нейротрансмиссия, в свою очередь, определяет наше мышление, чувства, поведение и общее функционирование, как половых существ».
Как показывают многие исследования, избыток или недостаток нейротрансмиттеров или гормонов оказывает колоссальное влияние на функцию мозга и, следовательно, на когнитивные процессы. Дефицит серотонина в нервной системе приводит к снижению аффекта и может даже стать причиной тяжелой депрессии и смерти. Недостаток дофамина или его низкий потенциал прикрепления к соответствующим рецепторам оказывает значительное влияние на формирование социальной фобии и склонности к зависимости. Эндорфины (гормоны счастья) вызывают отличное самочувствие и удовлетворенность жизнью. В дополнение к ним, есть много химических веществ, которые влияют на наш мозг. Так же, как алкоголь, чье действие может эффективно улучшить настроение, снять напряжение или приглушить чувство тревоги. Каннабиноиды, содержащиеся в марихуане, приводят к когнитивным нарушениям, эйфории и вызывают состояние глубокого расслабления. Опиоиды эффективно снимают боль и вызывают эйфорические состояния.
Все это подтверждает «биохимическое» происхождение эмоциональных состояний и физиологических корней когнитивных функций и, следовательно, поведения человека. Психиатры, которые лечат своих пациентов с помощью фармакологии, знают это очень хорошо. При лечении депрессии, введение пациенту, например, ингибиторов обратного захвата серотонина, увеличивает концентрацию этого нейротрансмиттера в межсинаптическом пространстве, что приводит к улучшению настроения и общего самочувствия. Введение нейролептиков устраняет продуктивные симптомы у пациентов, страдающих шизофренией и другими психическими расстройствами. Препараты на основе солей лития или дибензодиазепинов регулируют настроение и улучшают качество функционирования людей, страдающих аффективными расстройствами (депрессией и биполярным расстройством).
В конце прошлого века, исследования мозга, его структуры, функционирования и физиологии развились до такой степени, что была создана новая отрасль науки, которая теперь называется нейробиологией. В настоящий момент речь идет даже о нескольких таких научных направлениях, собранных под одним названием нейронауки. Это множество научных областей связано с тем, что исследования мозга проводятся с разных точек зрения и с использованием различных методов.
Таким образом, из “новых” наук мы можем выделит, среди прочего, нейропсихиатрию, нейропсихологию или нейробиологию, подчеркивающих связь данной области (психиатрия, психология, биология) со знаниями о нервной системе. Наука, названная Газзанигой – когнитивная нейробиология, представляется особенно важной в аспекте обсуждаемой темы. Это область, которая занимается диагностикой методов нейровизуализации, таких как МРТ, МРТ, ПЭТ и ERP, чтобы увидеть «как мозг создает разум». Это очень важное открытие для психотерапевта. Разум, который психолог понимает больше как психику, т. е. все процессы и нематериальные психологические установки человека (когнитивные процессы, эмоции, мотивационные процессы, личность) и как фрейдискую ментальную систему, состоящую из двух положений – сознания и бессознательного.
Учитывая, так называемый, Манифест Канделы, содержащий предложения предположений, на которых должна основываться современная психиатрия, или, точнее, его точка зрения, что все психические действия являются отражением мозговой деятельности, невозможно не задать следующие вопросы:
- Если мозг создает разум со всеми его свойствами, а психотерапия меняет разум, трансформирует ли психотерапия сам мозг?
- Или, может быть, психотерапия меняет только функции, качество и эффективность?
- Можно ли «увидеть» эффективность психотерапии не только на уровне изменения аффекта, убеждений и поведения пациента, но и в форме изменений, происходящих в мозге на биохимическом, физиологическом, функциональном и, наконец, структурном уровне? Как это выглядит в свете исследований?
Исследования эффективности психотерапии ведутся очень давно. Сам Фрейд вел записи о последствиях вмешательств, на основании которых он делал выводы и формулировал тезисы психоанализа. Это исследование было продолжено К.Г. Юнгом во многих его работах, описывающих, насколько эффективными были методы и способы интерпретации содержания, внесенного пациентами в процесс терапии. Последующие психоаналитики провели собственные изыскания, отметив и проанализировав механизмы, возникающие в процессе терапии и их влияние на улучшение здоровья пациентов. Изначально они не были исследованиями в строго научном смысле этого слова, но они пролили первый свет на эффективность психотерапевтической деятельности. Можно обсудить их научную достоверность и значение.
Сомнения в надежности и точности не вызывают разработки, проводимые в соответствии с научным каноном многими учеными и психотерапевтами. В 2008 году Вёллер продемонстрировал невероятную эффективность психодинамической терапии по отношению к людям с травматическим детским опытом. В том же году исследования Пейли, Кахиллы и Баркхема доказали эффективность краткосрочной психодинамической терапии при лечении депрессии. Изучение влияния долгосрочной (минимум годовой) психодинамической терапии проводилось в двух немецких центрах: на кафедре психосоматики и психотерапии в университете Гиссена и на кафедре клинической психологии Университетского медицинского центра в Гамбурге. Были проанализированы эффекты терапии 1053 пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, расстройствами личности и хроническими психическими расстройствами. Все прошли длительную психодинамическую терапию. Было показано, что длительная психодинамическая терапия более эффективна при изучаемых расстройствах, чем другие виды психотерапии.
Исследования в области психотерапии также проводились учеными, которые более внимательно изучили другие психотерапевтические парадигмы. Известны работы Эйзенка, подтверждающие положительную роль поведенческой терапии при некоторых расстройствах (в настоящее время весьма спорные из-за принятой им методологии) или Рагсдала, Кокса и других, демонстрирующих эффективность поведенческо – когнитивных вмешательств в лечении посттравматического стрессового расстройства.
Ван Дюльмен, Феннис и Блейенберг также доказали эффективность когнитивно – поведенческой терапии у людей с синдромом раздраженного кишечника. Лихсенринг в 2005 году рассмотрел влияние различных видов психотерапии, проведенное в 1960-2004 годах, и продемонстрировал весомую роль психотерапии (в различных терапевтических подходах) в лечении аффективных расстройств, фобий, посттравматического стрессового расстройства, расстройств пищевого поведения, пограничных расстройств и других расстройств личности.
В 2007 году Kellett, Clarke и Matthews провели сравнительное исследование эффективности лечения депрессии тремя видами терапии: индивидуальная психодинамическая терапия, групповая когнитивно-поведенческая терапия и индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия. Все три метода использовались одновременно и с одинаковым количеством сеансов. Одинаковая положительный результат всех трех методов был продемонстрирован на всех испытуемых с клиническими симптомами депрессии.
Тиллетт тщательно проанализировал обширную (более 1000 позиционную) литературу по исследованию успешного воздействия психотерапии, в результате чего были получены убедительные доказательства ее эффективности. Он также подтвердил успешность применения краткосрочной психотерапии, которая во многих случаях показала поразительные результаты.
Вероятно, наиболее значимое изучение эффективности психотерапии можно найти в работах Ламберта, Бергина и Оглеса.
Их эмпирические исследования ясно показали, что терапия приносить успех. В принципе, выводы об эффективности психотерапии в вышеупомянутых исследованиях были сформулированы на основе данных, полученных из описания изменения или разрешения симптомов, улучшения самочувствия и функционирования, сделанного самими пациентами. Для мониторинга использовались стандартизированные тесты, такие как опросы, анкеты самоотчеты, шкалы симптомов, шкалы тревоги и депрессии до, во время и после терапии. Таким образом, эффективность психотерапии была подтверждена на основании данных, полученных от самих пациентов. Однако существуют ли разработки, которые демонстрируют эффективность психотерапии на основе данных, независимых от субъективных переживаний и описаний самих пациентов? Данные, которые можно измерить и увидеть, например, с помощью простых исследований концентраций или активности нейротрансмиттеров, или современных методов визуализации структуры и функции мозга?
Есть несколько свидетельств, показывающих изменения в биохимии мозга под влиянием психотерапии.
Большинство из них сосредоточены на оценке изменений в уровнях нейротрансмиттеров. Особенно значительными здесь являются работы, проведенные учеными из университета Куопио. Была зафиксирована нормализация уровня серотонина в результате однолетней психотерапии у пациентов с депрессией. Подобные наблюдения были также сделаны Саариненом с командой, на примере пациента, страдавшего депрессией и генерализованным тревожным расстройством. Также Лехто и другие при обследовании пациентов с атипичной депрессией показали нормализацию и повышение уровня серотонина в большинстве случаев людей, проходящих ежегодное лечение.
Знания о мозге, накопленные к настоящему времени, позволяют нейробиологам связывать психические расстройства с дисфункциями его специфических областей. Леду, выстраивая свою концептуализацию наркотических расстройств, приходит к выводу, что пережитая тревога и память о тревоге проистекают из качества функционирования миндалины. Шор указывает на важность лобной коры, ядра миндалины в регуляции тревоги.
Хотя знания о взаимосвязи между мозговой активностью, опытом и поведением, на основании которого диагностируются конкретные расстройства, еще не последовательны, научные гипотезы, касающиеся нейронаучного объяснения воздействия психотерапии, уже строятся. Примером такой гипотезы является теория Леду, где утверждается, что психотерапия существенно изменяет качество и эффективность связей между префронтальной корой и миндалиной.
Как эти и другие гипотезы выглядят в свете исследований нейровизуализации?
Команда под руководством Дихтера продемонстрировала с помощью МРТ, что люди, у которых была диагностирована депрессия, в результате краткосрочной поведенческой терапии, достигли изменений в стриатальной активности и в периферической коре – изгибе извилины. Следуя изменениям мозговой активности пациентов, страдающих от панических атак (на изображении с помощью фМРТ, характеризующихся высокой активностью миндалины и гиппокампа) и проходящих психодинамическую терапию, зафиксировали улучшение активности в их лобных долях. Schiepek, Tominschek и команда исследовали мозговую активность пациентов, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством. Наблюдения с помощью МРТ показали, что типичная для этого синдрома активность мозга в области передней поясной коры и других областях исчезает в результате кратковременной психодинамической психотерапии и системной семейной терапии.
В мозге людей, страдающих шизофренией, под влиянием используемой когнитивной терапии не было уменьшения объема серого вещества в гиппокампе и увеличения миндалины, что было продемонстрировано посредством визуализации структуры мозга с использованием компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.
Международная группа ученых под руководством Анны Буххайм также представила доказательства изменения структуры и качества работы мозга. В 2011 году были задокументированы конкретные изменения, происходящие в процессе психотерапии в лимбической системе и префронтальной коре у пациентов, страдающих от депрессии. После длительной психодинамической терапии (продолжительностью пятнадцать месяцев) было зафиксировано уменьшение гиппокампа, изгиба поясного отдела и медиальной префронтальной коры (использовалось МРТ).
У пациентов с тяжелыми психосоматическими расстройствами, де Грека отмечал благоприятные изменения в левой постцентральной извилине и правом брюшном отделе. Команда под руководством Ахметовой также изучала изменение качества работы мозга во время и после психотерапии. Исследователи использовали спектральный анализ записи ЭЭГ и наблюдали его нормализацию, наряду с клиническим улучшением у пациентов с депрессивным неврозом, перенесших трансперсональную психотерапию.
Количество исследований о влиянии психотерапии на мозг увеличивается с каждым годом. Они применяются к пациентам с различными психопатологическими диагнозами, с использованием всевозможных психотерапевтических подходов. Обычно результаты фокусируются на демонстрации взаимосвязи между функционированием мозга до и после процесса психотерапии и реже связаны с самим процессом. Что происходит в мозгу пациента во время лечения.
Возникает вопрос: как исследовать такой процесс с точки зрения нейронаук ? Можно ли это проиллюстрировать? И как?
Задача, стоящая перед исследователями, вероятно, уже была взята для изучения. На вопрос, поставленный в начале эссе, суммируя вышесказанное, можно ответить – да, психотерапия меняет мозг, и в этом нет никаких сомнений. Если под влиянием психотерапии изменяются опыт и поведение человека, то эти изменения должны отражаться на в мозге.
Конечно, мы еще не все знаем. Мы не знаем всех “нейроэффектов” психотерапии. Мы еще не знаем, какие области мозга, кроме уже изученных, также меняются в процессе лечения. Это должно быть исследовано и проверено, а полученные знания должны быть использованы для разработки новых методов помощи нуждающимся, страдающим людям. Может быть, это приведет к новой ветви, новой парадигме в терапевтической области.
Психотерапия, несомненно, меняет мозг, в свете чего представляется разумным переформулировать вопрос, содержащийся в теме. Если психотерапия меняет мозг, но как она это делает?